MODULO DI ADESIONE – UNICREDIT

Convenzione E.M.V.A.P.
per i Soci del Circolo UNICREDIT PIEMONTE VALLE D’AOSTA

Il Circolo UNICREDIT PIEMONTE VALLE D’AOSTA offre a tutti i soci la possibilità di fruire delle prestazioni di assistenza sanitaria gestite da. E.M.V.A.P. e sperimentate nel decennio precedente dai Dipendenti ex Banca CRT come SALUS CARD.

Le assistenze sono automaticamente e gratuitamente estese all’intero nucleo familiare.
Le adesioni possono essere effettuate in qualsiasi momento e le prestazioni avranno decorrenza immediata


COGNOME
NOME
COD. FISCALE *
NATO A *
PROV.
DATA NASCITA *
INDIRIZZO ABIT. *
CITTA' *
CAP *
RECAPITO TELEFONICO *
IN SERVIZIO PRESSO
COD. UFFICIO/AGENZIA
TELEFONO AGENZIA

Il sopra scritto conferisce mandato al Circolo UniCredit Piemonte Valle D'Aosta affinchè, a suo nome e per suo conto, provveda a dare corso all'iniziativa:
ASSISTENZA SANITARIA E.M.V.A.P

 ADESIONE A QUALSIASI CIFRA
 ADESIONE CONDIZIONATA al raggiungimento di N°
DI ASSOCIATI
da 1 a 500 nuclei familiari aderenti Euro: 38,00 per persona/anno Maggiori

informazioni:


Contributo

Assistenza

sanitaria

da 500 nuclei familiari aderenti Euro: 60,00 per nucleo/anno
da 1.000 nuclei familiari aderenti Euro: 35,00 per nucleo/anno
da 2.500 nuclei familiari aderenti Euro: 30,00 per nucleo/anno


ed autorizza l'addebito del contributo associativo corrispondente al numero delle adesioni raggiunte
Intestatario
IBAN
con valuta 31/01/
Causale: Assistenza Sanitaria E.M.V.A.P.
e l'accredito sul conto EMVAP: IT 86O 03268 01007 000868035590

AUTOCERTIFICAZIONE sulla composizione del nucleo familiare convivente

La convenzione stipulata riconosce la possibilità a tutti i soci del Circolo UNICREDIT PIEMONTE VALLE D'AOSTA e loro familiari conviventi di usufruire di:

1 - visite specialistiche, esami clinici, odontoiatria a tariffe agevolate presso Medici specialisti e/o strutture sanitarie convenzionate con E.M.V.A.P.

2 - particolari condizioni agevolate tramite convenzioni sottoscritte da E.M.V.A.P.

È pertanto necessario che il dipendente/pensionato socio CRAL invii ed autodichiari sotto la propria responsabilità i dati sotto richiesti:

AUTOCERTIFICAZIONE "STATO DI FAMIGLIA" CONVIVENTE


Il sottoscritto
Nome:
Cognome:


dichiara sotto la propria responsabilità che la sua famiglia anagrafica è composta da:



Cognome: Nome: Cod Fiscale: Nato a: Data nascita: Grado Parentela:

INFORMAZIONI RELATIVE AL TRATTAMENTO DI DATI PERSONALI
E CONSENSO AL LORO UTILIZZO

Preso atto di quanto sopra, il sottoscritto presta il consenso al trattamento dei propri dati personali anche sensibili, comunque raccolti, da parte di E.M.V.A.P. per le finalità sopra indicate.

Il sottoscritto
cognome
nome

Socio del circolo UNICREDIT PIEMONTE VALLE D'AOSTA, consente ad E.M.V.A.P.:
a) l’utilizzo dei dati personali in mancanza dei quali non è possibile l’accesso alle prestazioni previste nella convenzione;
b) l’utilizzo dei dati per la prenotazione di visite specialistiche e di diagnostica strumentale presso strutture convenzionate E.M.V.A.P.;
c) l’utilizzo dei dati personali “sensibili” (quali sono anche quelli di carattere sanitario) sempre negli ambiti e per le finalità sopra indicate;
d) l’utilizzo dei dati per la fornitura di particolari condizioni agevolate ottenute da E.M.V.A.P. da Associazioni di professionisti, altro;
e) l’utilizzo dei dati per la comunicazione degli stessi ai terzi su indicati.

Anche in nome e per conto dei seguenti Familiari conviventi:

Cognome: Nome:


CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI
L'invio dei dati potrà essere effettuato SOLO dando il consenso.