MODULO DI ADESIONE – UNICREDIT

Convenzione E.M.V.A.P.
per i Soci del Circolo UNICREDIT PIEMONTE VALLE D’AOSTA

Il Circolo UNICREDIT PIEMONTE VALLE D’AOSTA offre a tutti i soci la possibilità di fruire delle prestazioni di assistenza sanitaria gestite da. E.M.V.A.P. e sperimentate nel decennio precedente dai Dipendenti ex Banca CRT come SALUS CARD.

Le assistenze sono automaticamente e gratuitamente estese all’intero nucleo familiare.
Le adesioni possono essere effettuate in qualsiasi momento e le prestazioni avranno decorrenza immediata


COGNOME
NOME
COD. FISCALE *
NATO A *
PROV.
DATA NASCITA *
INDIRIZZO ABIT. *
CITTA' *
CAP *
RECAPITO TELEFONICO *
IN SERVIZIO PRESSO
COD. UFFICIO/AGENZIA
TELEFONO AGENZIA

Il sopra scritto conferisce mandato al Circolo UniCredit Piemonte Valle D'Aosta affinchè, a suo nome e per suo conto, provveda a dare corso all'iniziativa:
ASSISTENZA SANITARIA E.M.V.A.P

 ADESIONE A QUALSIASI CIFRA
 ADESIONE CONDIZIONATA al raggiungimento di N°
DI ASSOCIATI
da 1 a 500 nuclei familiari aderenti Euro: 38,00 per persona/anno Maggiori

informazioni:


Contributo

Assistenza

sanitaria

da 500 nuclei familiari aderenti Euro: 60,00 per nucleo/anno
da 1.000 nuclei familiari aderenti Euro: 35,00 per nucleo/anno
da 2.500 nuclei familiari aderenti Euro: 30,00 per nucleo/anno


ed autorizza l'addebito del contributo associativo corrispondente al numero delle adesioni raggiunte
Intestatario
IBAN
con valuta 31/01/
Causale: Assistenza Sanitaria E.M.V.A.P.
e l'accredito sul conto EMVAP: IT 86O 03268 01007 000868035590

AUTOCERTIFICAZIONE sulla composizione del nucleo familiare convivente

La convenzione stipulata riconosce la possibilità a tutti i soci del Circolo UNICREDIT PIEMONTE VALLE D'AOSTA e loro familiari conviventi di usufruire di:

1 - visite specialistiche, esami clinici, odontoiatria a tariffe agevolate presso Medici specialisti e/o strutture sanitarie convenzionate con E.M.V.A.P.

2 - particolari condizioni agevolate tramite convenzioni sottoscritte da E.M.V.A.P.

È pertanto necessario che il dipendente/pensionato socio CRAL invii ed autodichiari sotto la propria responsabilità i dati sotto richiesti:

AUTOCERTIFICAZIONE "STATO DI FAMIGLIA" CONVIVENTE


Il sottoscritto
Nome:
Cognome:


dichiara sotto la propria responsabilità che la sua famiglia anagrafica è composta da:



Cognome: Nome: Cod Fiscale: Nato a: Data nascita: Grado Parentela:
Il sottoscritto
cognome
nome

Socio del circolo UNICREDIT PIEMONTE VALLE D'AOSTA, consente ad E.M.V.A.P.:
a) l’utilizzo dei dati personali in mancanza dei quali non è possibile l’accesso alle prestazioni previste nella convenzione;
b) l’utilizzo dei dati per la prenotazione di visite specialistiche e di diagnostica strumentale presso strutture convenzionate E.M.V.A.P.;
c) l’utilizzo dei dati personali “sensibili” (quali sono anche quelli di carattere sanitario) sempre negli ambiti e per le finalità sopra indicate;
d) l’utilizzo dei dati per la fornitura di particolari condizioni agevolate ottenute da E.M.V.A.P. da Associazioni di professionisti, altro;
e) l’utilizzo dei dati per la comunicazione degli stessi ai terzi su indicati.

Anche in nome e per conto dei seguenti Familiari conviventi:

Cognome: Nome:


CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI

Si informa che, in conformità al D.lgs.196/2003 e regolamento UE 679/2016 (Tutela dei dati personali) i dati trasmessi verranno archiviati come confidenziali.

Ai sensi e per gli effetti di cui al Decreto Legislativo 30/06/2003 n. 196 e regolamento UE 679/2016 (Tutela dei dati personali), recante disposizioni per la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali, E.M.V.A.P. è tenuta a fornire ai propri Aderenti alcune informazioni riguardanti l’utilizzo dei dati personali. Il sottoscritto, in relazione al trattamento dei dati personali, dichiara di essere informato in ordine alle seguenti circostanze:

i dati personali in possesso di E.M.V.A.P. sono stati raccolti presso il Sottoscrittore e/o indicati dal Circolo UNICREDIT PIEMONTE VALLE D'AOSTA in esecuzione di un accordo/convenzione stipulato da UNICREDITO ITALIANO S.p.a., con sede in Via San Protaso 3 – Milano, per la fornitura ai Dipendenti delle aziende del proprio Gruppo residenti in Piemonte, tramite il citato Circolo, di adeguata assistenza sanitaria privata tramite l’accesso a strutture convenzionate a tariffe agevolate, di accesso a particolari condizioni agevolate che E.M.V.A.P. ottiene da fornitori esterni (quali ad esempio Associazioni di professionisti, ecc.)

In ogni caso tutti i dati saranno trattati nel rispetto della citata Legge e degli obblighi di riservatezza ai quali si è peraltro sempre ispirata l’attività di E.M.V.A.P. stesso.
I dati personali saranno trattati nell’ambito della normale attività dell’Ente e per la prenotazione di visite specialistiche, di diagnostica strumentale e di odontoiatria presso le strutture convenzionate.

A tal fine E.M.V.A.P. potrà comunicare i dati personali ai medici specialisti, ai laboratori ed alle strutture sanitarie convenzionate, agli altri soggetti fornitori di E.M.V.A.P. di cui sopra, esclusivamente per permettere ai Soci del Circolo UNICREDIT PIEMONTE VALLE D'AOSTA di usufruire delle particolari condizioni agevolate che E.M.V.A.P. avrà ottenuto. Un elenco dettagliato di questi soggetti è a disposizione presso la Sede sociale dell’E.M.V.A.P..

I soggetti appartenenti alle categorie su indicate utilizzeranno i dati in qualità di “titolari” del trattamento ai sensi della Legge, in piena autonomia essendo estranei all’originario trattamento effettuato presso l’Ente.

Il trattamento dei dati avviene con sistemi manuali e automatizzati secondo le misure minime di sicurezza ai sensi del regolamento UE 679/2016. Il “titolare” del trattamento è il Presidente pro tempore dell’Ente; i nomi dei “Responsabili” possono essere conosciuti tramite telefonata allo 011/581.88.18.



Per maggiorni informazioni leggi l'informativa sulla Privacy Policy.


L'invio dei dati potrà essere effettuato SOLO dando il consenso.