MODULO ADESIONE UNICREDIT AGGREGATO

MODULO DI ADESIONE AGGREGATI
CONVENZIONE SOCI AGGREGATI DI UNICREDIT CIRCOLO
TORINO/E.M.V.A.P. ENTE MUTUALITA’ VOLONTARIA PIEMONTE


    La convenzione stipulata riconosce la possibilità anche a tutti i soci aggregati all’UNICREDIT CIRCOLO TORINO di usufruire di:

    1) visite specialistiche, esami clinici e costi di degenza a tariffe agevolate presso Medici specialisti
    e/o strutture sanitarie convenzionate con E.M.V.A.P.;

    2) particolari condizioni agevolate tramite convenzioni sottoscritte dall’E.M.V.A.P.

    Per i soci aggregati, la convenzione stipulata riconosce tale possibilità solo all’intestatario della tessera.

    E’ pertanto necessario che il Socio invii ed auto dichiari sotto la propria responsabilità i dati sotto richiesti:

    COGNOME *
    NOME *
    COD. FISCALE *
    NATO A *
    PROV.
    DATA NASCITA *
    INDIRIZZO ABIT. *
    CITTA' *
    CAP *
    TELEFONO *
    EMAIL *

    Per ogni ulteriore informazione contattare la Segreteria dell’UNICREDIT CIRCOLO TORINO telefono 011/19411079 oppure E.M.V.A.P. 011/5818082.

    Mod.Privacy Aggregati


    PER I SOCI AGGREGATI AD UNICREDIT CIRCOLO TORINO

    OGGETTO: informazioni relative al trattamento di dati personali e consenso al loro utilizzo.

    Ai sensi e per gli effetti di cui al Decreto Legislativo 30/06/2003 n. 196 e regolamento UE 679/2016 (Tutela dei dati personali), recante disposizioni per la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali, E.M.V.A.P. è tenuta a fornire ai propri Aderenti alcune informazioni riguardanti l’utilizzo dei dati personali. Il sottoscritto, in relazione al trattamento dei dati personali, dichiara di essere informato in ordine alle seguenti circostanze:

    i dati personali in possesso dell’E.M.V.A.P. sono stati raccolti presso il Sottoscrittore e/o indicati dall’ UNICREDIT CIRCOLO TORINO con sede in Via Nizza, 150 – 10126 Torino – in esecuzione di un accordo/convenzione per la fornitura ai propri Associati di adeguata assistenza sanitaria privata tramite l’accesso a strutture convenzionate ed a tariffe agevolate, di accesso a particolari condizioni agevolate che E.M.V.A.P. ottiene da fornitori esterni (quali ad esempio Compagnie di Assicurazione, associazioni di professionisti, ecc.)

    In ogni caso tutti i dati saranno trattati nel rispetto della citata Legge e degli obblighi di riservatezza ai quali si è peraltro sempre ispirata l’attività di E.M.V.A.P. stesso.
    I dati personali saranno trattati nell’ambito della normale attività dell’Ente e per la prenotazione di visite specialistiche, di diagnostica strumentale e di ricoveri presso le strutture convenzionate in Italia ed all’estero.

    A tal fine E.M.V.A.P. potrà comunicare i dati personali ai medici specialisti, ai laboratori ed alle strutture sanitarie convenzionate, e agli altri soggetti fornitori di E.M.V.A.P. di cui sopra, esclusivamente per permettere ai Soci del Circolo di usufruire delle particolari condizioni agevolate che E.M.V.A.P. avrà ottenuto.
    Un elenco dettagliato di questi soggetti è a disposizione presso la Sede sociale dell’E.M.V.A.P.

    I soggetti appartenenti alle categorie su indicate utilizzeranno i dati in qualità di “titolari” del trattamento ai sensi della Legge, in piena autonomia essendo estranei all’originario trattamento effettuato presso l’Ente.

    Il trattamento dei dati avviene con sistemi manuali e automatizzati secondo le misure minime di sicurezza ai sensi degli artt. 34-35 del D.lgs. n. 196/2003 e regolamento UE 679/2016.

    Il “titolare” del trattamento è il Presidente pro tempore dell’Ente; i nomi dei “Responsabili” possono essere conosciuti tramite telefonata allo 011/581.88.18.

    Alcuni dei dati raccolti da E.M.V.A.P. hanno carattere “sensibile” ai sensi dell’articolo 4 lettera d) del predetto Decreto Legislativo 30/06/2003 n. 196 (con specifico riferimento allo stato di salute degli Associati) e regolamento UE 679/2016 (Tutela dei dati personali).

    Il sottoscrittore ha diritto di ottenere quanto elencato nell’articolo 7 del D.lgs. n. 196/2003 (“diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti”) e regolamento UE 679/2016.

    Per il trattamento e la comunicazione a terzi dei dati personali, la Legge richiede una specifica manifestazione di consenso; a tal fine riportiamo di seguito un formulario che La preghiamo di ritrasmetterci compilato e sottoscritto. Le segnaliamo che ha la facoltà di rifiutare il consenso. In tal caso però E.M.V.A.P. non potrà garantire l’utilizzo delle strutture convenzionate e delle tariffe agevolate di cui sopra né delle prestazioni assistenziali eventualmente convenzionate con altri Enti.
    Preso atto di quanto sopra, il sottoscritto presta il consenso al trattamento dei propri dati personali anche sensibili, comunque raccolti, da parte dell’E.M.V.A.P. per le finalità sopra indicate.



    Per maggiorni informazioni leggi l'informativa sulla Privacy Policy.


    Ciò premesso si prega di compilare e sottoscrivere :

    Associato all’ UNICREDIT CIRCOLO TORINO, consente ad E.M.V.A.P.:

    a) l’utilizzo dei dati personali in mancanza dei quali non è possibile l’accesso alle prestazioni previste nella convenzione;

    b) l’utilizzo dei dati per la prenotazione di visite specialistiche, di diagnostica strumentale e di ricoveri presso strutture convenzionate
    E.M.V.A.P. in Italia ed all’estero;

    c) l’utilizzo dei dati personali “sensibili” (quali sono anche quelli di carattere sanitario) sempre negli ambiti e per le finalità sopra indicate;

    d) l’utilizzo dei dati per la fornitura di particolari condizioni agevolate ottenute da E.M.V.A.P. da Compagnie di Assicurazione, Associazioni
    di professionisti, altro;

    e) l’utilizzo dei dati sopra compilati per la comunicazione degli stessi ai terzi su indicati.



    CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI

    Si informa che, in conformità al D.lgs.196/2003 e regolamento UE 679/2016 (Tutela dei dati personali) i dati trasmessi verranno archiviati come confidenziali.

    L'invio dei dati potrà essere effettuato SOLO dando il consenso.